【导读】近日，一位取得物理类699分好成绩的河南考生，因母亲生病决心学医的志愿选择引发了全网热议。网友纷纷劝导，医生的培养周期过长，她的家庭条件不好，应该考虑回报快的专业。在喧嚣的舆论背后，网友们所聚焦的“学医之难”的确令人揪心。
本文指出，通过八年制医学精英教育培养模式而产生的人才中，出现了一种值得关注的“弃医”现象。“弃医”学生刚开始选择“读医”时，大多是服从外部指引而非个人意愿。尽管医学教育的明确目的导向，使得这些医学生在“弃医”之前，基本能够确立从医信念，但到了八年制医学教育的二级学科阶段，当他们在临床学习中真切感受到医患关系、权力和利益结构等因素对个体的压制，他们又坚定了“弃医”的决心。可见，外部环境的变化对医学教育造成了负面影响。要改变这一趋势，首先必须设身处地理解医学生选择读医和放弃从医的两个心理过程。
作者建议，要合理引导对医学感兴趣、适合学医的学生报考，加强学生进入临床学习后的学业及心理服务，真正聆听医学生的声音，合理制定职业发展政策，并且提高媒体素养，倡导科学合理的医学传播环境。
文章原载《中国高教研究》2020年第1期，仅代表作者观点，特此编发，供诸君思考。
八年制医学博士的“弃医”选择
——基于自我主导力理论的研究
近年来，“弃医”问题越来越得到关注。2013年，《The Lancet》杂志一篇文章指出，在过去五年中，60万取得医生执照的专业人员中仅有1/6从事医生职业。2016年《The Lancet》杂志继续发文，称中国越来越多的医学生在毕业后不再从事医生职业。2018年，《60万医学生仅10万从医，年轻人为何不愿穿“白大褂”》的国内报道引起社会广泛讨论。
纵然有医学教育专家指出该报道为误读，该报道忽视了在中国只有临床医学类专业才能考取执业医师资格证，混淆了医学毕业生和临床医学毕业生的概念，但医学人才流失、“弃医”现象的存在也引起医学教育者愈加重视。侯建林等在2012年全国15所高等院校的问卷调查研究中，对3442名拟毕业的本科临床医学生进行职业认同调查，10%的学生不愿意从事医生职业。
在我国临床医学教育人才培养体系中，八年制医学教育备受关注，它通过本科教育直接攻读博士学位，对于提高我国医学生生源水平、培养高层次医学人才做出了重要贡献。目前，我国共有14所高校获得批准试办八年制医学教育，各院校招生规模均在100人左右。八年制医学教育作为我国现行的医学精英教育，培养的八年制医学博士被认为是医学精英人才。医学精英人才是否也存在“弃医”现象，其“弃医”选择又是如何做出的，到底哪些因素影响他们的“弃医”选择？
在对“弃医”的已有研究中，普遍认为医患关系矛盾突出、医生职业声望下降、医生职业工资待遇缺乏吸引力等是“弃医”的主要原因。调查均在不同程度上显示，八年制医学毕业生大多从事医疗工作，但也存在毕业后从事非医生职业的现象。不过，已有研究对“弃医”选择的过程和原因进行深入分析的相对缺乏。
本研究以举办八年制临床医学教育的北京某院校为个案，从该院校相关统计部门获得了近5年（2013-2017年）该校临床医学八年制毕业生（八年制医学博士）的个人去向信息。从就业去向中选取“弃医”（毕业即不从事临床医疗职业）样本作为研究对象。2013年到2017年八年制医学博士毕业生，在毕业即选择非医学职业的比例分别为6.5%、4.4%、7.2%、6.5%和7.7%。
受访对象在校成绩基本处于优良水平及以上，均正常毕业，按时获得医学博士学位和毕业证书。访谈主要围绕三个问题进行：
（1）为什么选择读医(临床医学)？
（2）“弃医”的原因有哪些？
（3）“弃医”想法开始的时间及“弃医”过程？
▍为何选择读医：服从外部为主，自我主导为辅
学生自我主导力的形成、抉择的做出是一个发展及变化的过程。对于本研究，“弃医”指在毕业时的初次就业就选择非医生职业，学生的“弃医”选择发生于院校就读期间。对于学生“弃医”的选择，首先需要关注的是，这部分群体当时为什么选择临床医学八年制专业，以及选择读医时他们分别处于自我主导力发展的哪个阶段。
由表2可知，学生对“读医”的选择在认知维度上有四个主要来源，分别是：一是家人；二是高考分数及学校品牌；三是高中相关学科成绩；四是个体信念（意愿）。其中，8位受访者中有5位在认知维度上源于家人对医生的认知及建议。学生在认知维度上可以来源多个方面。对于自我维度，主要考虑学生在报考时对“我是谁”的判断，也即对要选择的专业所对应的医生职业的认识。临床医学的专业属性决定了它在职业指向上明确。在人际维度，考察受访者在此阶段选择的做出时主要考虑与谁的人际关系，可明显发现，受访者均提到家人或父母，也有受访者提到高中老师。
上述分析表明，父母及家人的影响作用较为明显，这和已有研究认为学生报考很大程度上受到高中老师的影响有所不同，这可能和这些八年制医学生为精英学生有关。精英学生更多地来自于家庭社会经济背景相对较好的家庭，在升学选择时受到家庭和个体的影响会相对更大。从学生读医时所处的自我主导的发展阶段来看，8位受访者中有6位处于服从外部阶段，对未来从医没有排斥，并基本认为“读医也挺好的”；2位处于自我主导阶段。
▍转变：“从医”的自我主导到“弃医”的内部信念
“弃医”是个结果，而“弃医”选择则是个过程，研究试图去发现八年制医学博士选择“弃医”的过程是何时以及如何发生的。在与受访者的访谈过程中，充分感受到他们选择“弃医”的无奈甚至痛苦，但又为他们一致性的表现出对做出“弃医”选择的坚定信念而诧异和理解。“弃医”的选择其实是他们内部信念逐步建立的过程。
临床医学专业的职业明确性，以及作为医学精英的他们，在进入院校学习后，基本明确未来要成为医生。8位受访者中的7位在没有进入二级学科之前（该校八年制临床医学生的培养阶段为：1年通识教育、1.75年基础医学教育、1.25年临床课程学习与见习，1年临床实习，3年为在医院进行临床医学的二级学科阶段，二级学科阶段医学生为住院医师），甚至是在毕业前最后一年，均从来没有考虑还可以或可能选择别的职业。
毕业之前完全没想到还能不当医生，从找工作的经历来讲就完全没有这种可能，就没有考虑过。（S0109M）
我在进医院之前，或者毕业之前，真的没有想过除了当医生的其他任何选择，就没有人告诉我还可以有这一条路。（S0215F）
F0717F在大三时开始有“弃医”的想法，但是并没有选择“第五年出口”。第五年出口即是在第五年获得本科学士学位后选择毕业离校，这也是该校八年制医学人才培养方案中专门为不适合学医或对继续学医没有兴趣，以及二级学科考核不通过的学生设计的一种分流机制。不过如F0717F所说：其实倒是想选的，但是想着再读三年就可以拿到博士学位，很划算（笑），想想还是坚持，而且可以选修或辅修其他课程，甚至选择双学位。对于F0717F而言，在进入二级学科前，其实已经处于“从医”或“弃医”的“十字路口”阶段。
根据自我主导的发展阶段，8位受访者在对于“读医”的这一抉择上，有6位是处于外部规则阶段，2位处于自我主导阶段。通过受访者产生“弃医”的时间和对“弃医”的表述来看，除F0717F外，其余受访者在进入二级学科之前，基本都走向“当医生”的自我主导阶段。遗憾的是，他们并没有到达或形成当医生的内部信念，而是在“就医”的自我主导阶段后逐步转向了“弃医”。从访谈内容来看，他们均在“弃医”上有坚定的信念，也即形成了内部信念。
我觉得我是深思熟虑以后做出的选择。（F0416F）
如果有机会重新选的话，我还是会选择出来，这是肯定的。（F0516F）
如果再让我选择，我不会当医生，我真的不会。（F0817F）
▍“弃医”：环境“压制”下的个体选择
为什么“弃医”？为什么这些医学精英在长达八年的学习后不再从事医生职业，尤其是对于8位受访者中的7位其实在就读了五年后基本已经明确要当医生，而在最后却选择了放弃？到底发生了什么，到底是什么迫使他们选择“离开”？“离开”是访谈中受访者对“弃医”的含蓄表达，带着依依不舍，采访时有三位受访者说到此不禁落下眼泪。但是他们的离开，从前文分析来看，又是下定决心，这种离开像极了“离家出走”的游子，而且深知这样的离开是永不可能再回到“家”了。
除S0109M和F0416F外，6位受访者将“弃医”的最主要原因归为环境因素，且均来自于在二级学科时的感受。不过这里的环境不仅包括社会大环境，即外部环境，也包括在二级学科阶段自我切身体验和经历到的医学职业特性及从医环境，即内部环境。二级学科阶段，按照受访者的表述，他们作为“小医生”，在实际的临床情境中感知自我未来要从事的职业及职业环境。
一方面，他们在内部环境中要体会和经历作为医生的辛苦，如值夜班、应急、“随时有事”等，又要在内部环境中经历各种医患纠纷、与患者沟通不畅、作为小医生的“被欺负”，遭受不对等的权利关系带来的负向影响。面对规则，他们基本只能服从。
另一方面，在经历内部环境的过程中，他们对外部环境变得极为敏感（但是这种敏感在最后又变成了麻木，对整体大环境的失望），越来越感受到外部环境对医生的不友善、医疗职业从业大环境的艰难，这在与受访者交流时受访者不断表示“大环境不行”以及“媒体缺乏基本的医学素养”可见。与患者的互动会使医学生的职业认同形成变得复杂化，因为他们没有足够的技能和医学知识，导致沟通不畅。Mohammadreza Hojat认为，医院的层级制度、难缠的患者（医患关系紧张）、缺少角色示范人物（上级医生的行为会影响学生经历）等问题会影响未来从医意愿，应尽量使医学生少接触难缠的患者。
当时媒体上很多伤医的事件，我当时当住院医师的时候并没有遇到过，但是那些报道看着后怕，也能感觉到患者对医生的不信任。（S0215F）
大环境对我很大的影响。媒体会对这个事情大肆报道就会有的声音说，这是罪有应得，（激动）然后就是我觉得真接受不了，怎么能这么说我们呢？！（S0315F）
医患关系很差，当时很多伤医的事件就会不经核实就四处传播，比较寒心。（F0717F）
因为那一会儿（刚进入二级学科）比较年轻，大家会在学校和医院讨论这些，会觉得好生气啊，会在朋友圈转发，会在微博转发。但是慢慢的大家觉得麻木了。（S0617F）
二级学科时，作为“小医生”的受访者，他们具有多重身份，他们本身是医学生，在患者面前他们是医生，在上级医生面前他们又是下属，在内外环境的共同作用下，这种作用具有极大的压制性，迫使他们选择了“弃医”，并坚定了“弃医”信念。临床的真实环境中首先关注患者医疗，其次才是教育。研究表明，由于学习者（医学生）不再是主要焦点，临床教师必须确保学习者（医学生）在新环境中受到了欢迎和指导，否则学习者（医学生）可能会产生他们在医院病房中是“底层中的最底层”的感觉。
我刚去的时候值班，一个星期有两三个夜班儿，各种大夜班，小夜班，白天上班，晚上继续值夜班，第二天也要正常上班，每次值夜班都要处理急诊，各种，有时缝外伤都要缝到两三点，或四五点，断断续续的能睡两三小时……就是太累了，那段时间把自己弄的一身病，就想着不能这么一直下去了。（S0617F）
对于信念的形成和选择的做出，各种因素相互作用，而其中挑战性的经历与环境是自我主导力发展阶段转变的关键因素。对于八年制临床医学生而言，挑战性经历与环境发生在他们的二级学科阶段。这一结果与已有研究结论一致，Levine和Kern对住院医师和主治医师的观察都表明，医学中的关键事件经常引发个人成长，这些成长中的关键性重大事件，会对医学生的职业认同形成产生积极或者消极的影响。
此外，通过表4可以看到，其他因素，如家庭、工作属性等也是“弃医”的影响因素。但总体而言，二级学科阶段经历或感受到的内外部环境是主要因素。此外，在选择“弃医”时均不同程度受到家长和老师等的反对，但最后他们都非常坚决，家人及老师也逐渐同意了其选择。这说明当个体在内部信念阶段，外界干预并不会起主要作用。
▍结论与政策建议
（一）研究发现：
第一，“弃医”的个体在选择读医上大多服从外部规则，自我主导的读医相对较少；
第二，在进入到读医过程中，个体对未来从医形成了自我认知，并具备了初步的从医信念，基本到达了从医的自我主导阶段；
第三，选择“弃医”主要发生在八年制医学教育的二级学科阶段，且学生形成了“弃医”的内部信念，“弃医”是个体综合考虑、慎重选择后的结果，学生的自我主导力达到内部信念阶段；
第四，做出“弃医”的选择是多种因素相互作用的结果，但主要因素来自于在二级学科阶段所经历和体验到的“从医”的内外部环境，八年制医学博士的“弃医”是环境压制下个体主导选择的结果。
研究结果表明，自我主导力理论在高等教育的应用中要考虑到学生信念或抉择的变化。从本研究“弃医”选择的时间性可以发现，当个体的自我主导力形成后，不同抉择的做出并不会过多影响自我主导力的发展。如本研究中，学生在进入二级学科前基本上处于从医的自我主导阶段，而后直接转向“弃医”的内部信念阶段。和自我主导力理论的已有研究结果保持一致，本研究也发现挑战性经历及环境是影响自我主导力发展的关键性因素，同时学生的个体特征等也会一定程度上影响自我主导力形成。另一方面，在实践层面，本研究对于改进八年制医学教育以及对临床医学教育的改革发展能提供相应启示。
（二）政策建议
1.采取合适的机制及政策引导对医学感兴趣、适合学医的学生报考。兴趣是最好的老师，尽管本研究中有两位受访者是根据兴趣读医但最后还选择了“弃医”，但是从整体上来看，在报考上具有医学兴趣的学生，对从医的信念会更为坚定，即使“弃医”也相对更加困难。对于学医兴趣与学医适合性的判断，一方面可考虑学生本身的主观意愿，另一方面也可通过相关专业测评了解学生的特质和学生对从医及医生职业的认知，以判断是否合适从医。
2.加强学生进入临床阶段学习后的学业及心理支持服务。研究结果表明，进入临床阶段，尤其是对于八年制医学生进入二级学科阶段，其学习与生活经历和在校期间存在明显不同，他们将经历富有挑战性的活动及环境，迫切需要得到更多的关注。院校及临床医学院需要有针对性地提供相应的学业及心理支持服务，以帮助他们顺利从就医的自我主导阶段走向就医的内部信念阶段，以达到临床医学教育的培养目标。同时，也要警惕在临床环境中不对等的权利关系，医院在处理医患关系等事项时要充分考虑到对临床医学生的影响。
3.聆听医学生的声音，合理制定相关政策。当前我国医学教育及医疗卫生政策的制定缺乏医学生的参与，本研究显示，多位受访者表示相关的政策未能考虑到他们的实际情况。无论是国家层面的相关政策，还是临床医学院的内部相关制度，临床医学生的参与显得明显不足，临床医学生更多的是规则的服从者。未来，学医及从医的内外部环境相关政策及制度的制定，需要医学生的参与，诚如北京大学前常务副校长柯杨教授在2017年北大医学·教育论坛中所言“医学生的前途就是医学的未来”。
4.提高媒体素养，倡导科学合理的医学传播环境。研究结果显示，媒体报道也是影响八年制医学博士选择“弃医”的一个重要因素，许多报道不仅误导了公众的认知，也反映了整体社会环境对医学专业性认识的不足。本研究建议应该从国家层面制定相关政策或采取合适的方式，提高媒体从业者的医学素养，对一些明显偏差的报道采取相关惩戒措施，以规范和倡导科学合理的医学传播环境。
最后，需要指出的是，本研究的结果来自于某一院校，对于是否能够推广到其他院校，还值得商榷。尽管我们在研究中发现，几乎所有受访者表示他们做出这样的选择和院校并无多大关系。此外由于受访者的意愿，本研究的受访者大多为女性，而男女性在进行抉择时可能会存在明显不同。因此，研究结果是否完全适用于所有群体，值得进一步探讨。
✪ 于晨 | 北京大学全国医学教育发展中心
✪ 吴红斌 | 北京大学医学教育研究所
✪ 吴美辰 | 北京大学医学部
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